Inschrijfformulier Donateur / Vriend

Ja, ik wil graag donateur of vriend worden en schrijf me hieronder in.

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
E-mailadres
Telefoon*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Ik wil graag*
- donateur worden à € 25,00 per seizoen
- vriend worden à € 10,00 per seizoen
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.